农药经营许可证变更申请表

（空白）

（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）

农药经营者名称：                       （公章） 

农药经营许可证号：                             

农药经营许可证有效期：                         

联 系 人：                                     

联系电话：                                        

申请日期：            年    月    日            

一、申请人基本情况

二、变更许可事项

三、所提交的相关证明等材料清单

四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）